Concepto básico
La nutrición parenteral (NP) consiste en el suministro de nutrientes por vía intravenosa como soporte nutricional antes y después de una cirugía, así como para pacientes en estado crítico. Toda la nutrición se administra por vía parenteral, denominada nutrición parenteral total (NPT). Las vías de administración de la nutrición parenteral incluyen la nutrición intravenosa periférica y la nutrición intravenosa central. La nutrición parenteral (NP) consiste en el suministro intravenoso de los nutrientes que necesitan los pacientes, incluyendo calorías (carbohidratos, emulsiones grasas), aminoácidos esenciales y no esenciales, vitaminas, electrolitos y oligoelementos. La nutrición parenteral se divide en nutrición parenteral completa y nutrición parenteral suplementaria parcial. Su objetivo es permitir que los pacientes mantengan su estado nutricional, aumenten de peso y cicatricen sus heridas, incluso cuando no pueden comer con normalidad, y que los niños pequeños puedan continuar su crecimiento y desarrollo. Las vías y técnicas de infusión intravenosa son garantías necesarias para la nutrición parenteral.
Indicaciones
Las indicaciones básicas de la nutrición parenteral son aquellas personas con disfunción o insuficiencia gastrointestinal, incluyendo aquellas que necesitan soporte nutricional parenteral domiciliario.
Efecto significativo
1. Obstrucción gastrointestinal
2. Disfunción de absorción del tracto gastrointestinal: ① Síndrome del intestino corto: resección extensa del intestino delgado >70%~80%; ② Enfermedad del intestino delgado: enfermedad del sistema inmunológico, isquemia intestinal, fístulas intestinales múltiples; ③ Enteritis por radiación, ④ Diarrea severa, vómitos sexuales intratables > 7 días.
3. Pancreatitis severa: Primera infusión para rescatar el shock o MODS, luego de que los signos vitales estén estables, si no se elimina la parálisis intestinal y no se puede tolerar completamente la nutrición enteral, es una indicación de nutrición parenteral.
4. Estado catabólico elevado: quemaduras extensas, lesiones compuestas graves, infecciones, etc.
5. Desnutrición grave: La desnutrición por deficiencia proteico-calórica suele ir acompañada de disfunción gastrointestinal y no tolera la nutrición enteral.
El soporte es válido
1. Periodo perioperatorio de cirugía mayor y trauma: El soporte nutricional no tiene un efecto significativo en pacientes con buen estado nutricional. Por el contrario, puede aumentar las complicaciones infecciosas, pero puede reducir las complicaciones postoperatorias en pacientes con desnutrición grave. Los pacientes con desnutrición grave necesitan soporte nutricional durante 7 a 10 días antes de la cirugía; en aquellos pacientes que se prevé que no recuperen la función gastrointestinal en los 5 a 7 días posteriores a la cirugía mayor, se debe iniciar el soporte nutricional parenteral en las 48 horas posteriores a la cirugía hasta que el paciente pueda tener una nutrición adecuada. Nutrición enteral o ingesta de alimentos.
2. Fístulas enterocutáneas: Con control de la infección y un drenaje adecuado, el soporte nutricional puede lograr la curación espontánea de más de la mitad de las fístulas enterocutáneas, y la cirugía definitiva se ha convertido en el último tratamiento. El soporte nutricional parenteral puede reducir la secreción gastrointestinal y el flujo de la fístula, lo cual beneficia el control de la infección, mejora el estado nutricional, aumenta la tasa de curación y reduce las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad.
3. Enfermedades inflamatorias intestinales: En pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis intestinal y otras enfermedades en fase activa o con complicaciones como abscesos abdominales, fístulas intestinales, obstrucción y hemorragia intestinal, la nutrición parenteral es un método de tratamiento importante. Puede aliviar los síntomas, mejorar la nutrición, dar descanso al tracto intestinal y facilitar la reparación de la mucosa intestinal.
4. Pacientes con tumor gravemente desnutridos: En pacientes con pérdida de peso corporal ≥ 10 % (peso corporal normal), se debe proporcionar soporte nutricional parenteral o enteral de 7 a 10 días antes de la cirugía, hasta que se restablezca la nutrición enteral o se vuelva a comer después de la cirugía.
5. Insuficiencia de órganos importantes:
① Insuficiencia hepática: Los pacientes con cirrosis hepática presentan un balance nutricional negativo debido a una ingesta insuficiente de alimentos. Durante el perioperatorio de cirrosis hepática, tumor hepático o encefalopatía hepática, y de 1 a 2 semanas después del trasplante hepático, quienes no puedan comer o recibir nutrición enteral deben recibir nutrición parenteral.
② Insuficiencia renal: Enfermedad catabólica aguda (infección, traumatismo o insuficiencia multiorgánica) combinada con insuficiencia renal aguda, pacientes en diálisis con insuficiencia renal crónica y desnutrición que requieren apoyo nutricional parenteral debido a la incapacidad de comer o recibir nutrición enteral. Durante la diálisis por insuficiencia renal crónica, se puede infundir una mezcla de nutrición parenteral mediante una transfusión sanguínea intravenosa.
③ Insuficiencia cardíaca y pulmonar: a menudo se combina con desnutrición mixta proteico-energética. La nutrición enteral mejora el estado clínico y la función gastrointestinal en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y puede beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardíaca (falta evidencia). La proporción ideal de glucosa a grasa en pacientes con EPOC aún no se ha determinado, pero se debe aumentar la proporción de grasa, controlar la cantidad total de glucosa y la velocidad de infusión, proporcionar proteínas o aminoácidos (al menos 1 g/kg/día) y administrar suficiente glutamina en pacientes con enfermedad pulmonar crítica. Es beneficioso para proteger el endotelio alveolar y el tejido linfoide asociado al intestino, y reducir las complicaciones pulmonares. ④ Obstrucción intestinal adhesiva inflamatoria: el soporte nutricional parenteral perioperatorio durante 4 a 6 semanas es beneficioso para la recuperación de la función intestinal y el alivio de la obstrucción.
Contraindicaciones
1. Aquellos con función gastrointestinal normal, adaptándose a la nutrición enteral o recuperando la función gastrointestinal en 5 días.
2. Pacientes incurables, sin esperanza de supervivencia, moribundos o en coma irreversible.
3. Aquellos que necesitan una cirugía de emergencia y no pueden implementar soporte nutricional antes de la cirugía.
4. Es necesario controlar la función cardiovascular o trastornos metabólicos graves.
Vía nutricional
La selección de la vía adecuada de nutrición parenteral depende de factores como el historial de punciones vasculares del paciente, la anatomía venosa, el estado de coagulación, la duración prevista de la nutrición parenteral, el entorno de atención (hospitalizado o no) y la naturaleza de la enfermedad subyacente. En pacientes hospitalizados, la intubación venosa periférica o central a corto plazo es la opción más común; para pacientes con tratamiento a largo plazo en entornos no hospitalarios, se utilizan con mayor frecuencia la intubación venosa periférica o central, o las cajas de infusión subcutánea.
1. Vía de nutrición parenteral intravenosa periférica
Indicaciones: ① Nutrición parenteral a corto plazo (<2 semanas), presión osmótica de la solución nutritiva menor a 1200 mOsm/LH2O; ② Contraindicación o inviabilidad del catéter venoso central; ③ Infección o sepsis del catéter.
Ventajas y desventajas: Este método es simple y fácil de implementar, puede evitar complicaciones (mecánicas e infecciosas) relacionadas con la cateterización venosa central y facilita la detección temprana de flebitis. La desventaja es que la presión osmótica de la infusión no debe ser demasiado alta y requiere punciones repetidas, lo cual favorece la flebitis. Por lo tanto, no es adecuado para uso prolongado.
2. Nutrición parenteral por vía venosa central
(1) Indicaciones: nutrición parenteral durante más de 2 semanas y presión osmótica de la solución nutritiva superior a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Vía de cateterismo: a través de la vena yugular interna, la vena subclavia o la vena periférica de la extremidad superior hasta la vena cava superior.
Ventajas y desventajas: El catéter de la vena subclavia es fácil de mover y cuidar, y la principal complicación es el neumotórax. La cateterización a través de la vena yugular interna limitó el movimiento y el vendaje yugular, y resultó en ligeramente más complicaciones de hematoma local, lesión arterial e infección del catéter. Cateterización de vena periférica a central (PICC): La vena yugular es más ancha y más fácil de insertar que la vena cefálica, lo que puede evitar complicaciones graves como el neumotórax, pero aumenta la incidencia de tromboflebitis y dislocación por intubación, y la dificultad de la operación. Las vías de nutrición parenteral no adecuadas son la vena yugular externa y la vena femoral. La primera tiene una alta tasa de mala colocación, mientras que la segunda tiene una alta tasa de complicaciones infecciosas.
3. Infusión con catéter implantado subcutáneamente a través de catéter venoso central.
Sistema de nutrición
1. Nutrición parenteral de diferentes sistemas (serie multibotella, todo en uno y bolsas de diafragma):
①Transmisión en serie de varias botellas: Se pueden mezclar varias botellas de solución nutritiva y transferirlas en serie a través del tubo de infusión de tres vías o en forma de Y. Si bien es simple y fácil de implementar, presenta muchas desventajas y no se recomienda.
②Solución nutritiva total (TNA) o todo en uno (AIl-in-One): La tecnología de mezcla aséptica de la solución nutritiva total es combinar todos los ingredientes diarios de nutrición parenteral (glucosa, emulsión de grasa, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos) ) mezclados en una bolsa y luego infundidos. Este método hace que la entrada de nutrición parenteral sea más conveniente, y la entrada simultánea de varios nutrientes es más razonable para el anabolismo. Acabado Debido a que el plastificante soluble en grasa de las bolsas de cloruro de polivinilo (PVC) puede causar ciertas reacciones tóxicas, el acetato de polivinilo (EVA) se ha utilizado como la principal materia prima de las bolsas de nutrición parenteral en la actualidad. Para garantizar la estabilidad de cada componente en la solución de TNA, la preparación debe llevarse a cabo en el orden especificado (consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles).
③Bolsa de diafragma: En los últimos años, se han utilizado nuevas tecnologías y nuevos materiales plásticos (polietileno/polipropileno) en la producción de bolsas de solución de nutrición parenteral. La nueva solución nutritiva completa (bolsa de dos o tres cámaras) puede conservarse a temperatura ambiente durante 24 meses, lo que evita la contaminación de la solución nutritiva preparada en el hospital. Permite una infusión de nutrición parenteral más segura y cómoda, tanto por vía venosa central como periférica, en pacientes con diferentes necesidades nutricionales. La desventaja es que no permite la individualización de la fórmula.
2. Composición de la solución de nutrición parenteral
De acuerdo a las necesidades nutricionales y capacidad metabólica del paciente, formular la composición de los preparados nutricionales.
3. Matriz especial para nutrición parenteral
La nutrición clínica moderna utiliza nuevas medidas para optimizar las formulaciones nutricionales y mejorar la tolerancia del paciente. Para satisfacer las necesidades de la terapia nutricional, se proporcionan sustratos nutricionales especiales para pacientes específicos con el fin de mejorar su función inmunitaria, la función de la barrera intestinal y la capacidad antioxidante del organismo. Las nuevas preparaciones nutricionales especiales son:
①Emulsión de grasa: incluye emulsión de grasa estructurada, emulsión de grasa de cadena larga, emulsión de grasa de cadena media y emulsión de grasa rica en ácidos grasos omega-3, etc.
②Preparaciones de aminoácidos: incluyen arginina, dipéptido de glutamina y taurina.
Tabla 4-2-1 Requerimientos de energía y proteínas de los pacientes quirúrgicos
Condición del paciente energía Kcal/(kg.d) proteína g/(kg.d) NPC: N
Desnutrición normal-moderada 20~250,6~1,0150:1
Estrés moderado 25~301,0~1,5120:1
Estrés metabólico alto 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Quemar 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N relación entre calorías no proteicas y nitrógeno
Apoyo nutricional parenteral para la enfermedad hepática crónica y el trasplante de hígado
Energía no proteica Kcal/(kg.d) proteína o aminoácido g/(kg.d)
Cirrosis compensada25~35 0,6~1,2
Cirrosis descompensada 25~35 1.0
Encefalopatía hepática 25~35 0,5~1,0 (aumentar la proporción de aminoácidos de cadena ramificada)
25~351,0~1,5 después del trasplante de hígado
Asuntos que requieren atención: Generalmente se prefiere la nutrición oral o enteral; si no se tolera, se utiliza nutrición parenteral: la energía se compone de glucosa [2 g/(kg.d)] y emulsión de grasa de cadena media-larga [1 g/(kg.d)], la grasa representa entre el 35 y el 50 % de las calorías; la fuente de nitrógeno la proporcionan los aminoácidos compuestos y la encefalopatía hepática aumenta la proporción de aminoácidos de cadena ramificada.
Soporte nutricional parenteral para la enfermedad catabólica aguda complicada con insuficiencia renal aguda
Energía no proteica Kcal/(kg.d) proteína o aminoácido g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacientes de diálisis diarios)
Aspectos que requieren atención: Generalmente se prefiere la nutrición oral o enteral; si no se tolera, se utiliza nutrición parenteral: la energía se compone de glucosa [3-5 g/(kg·d)] y emulsión de grasa [0,8-1,0 g/(kg·d)]; los aminoácidos no esenciales (tirosina, arginina, cisteína, serina) de las personas sanas se convierten en aminoácidos condicionalmente esenciales en este momento. Se deben controlar los niveles de glucemia y triglicéridos.
Tabla 4-2-4 Cantidad diaria recomendada de nutrición parenteral total
Energía 20~30 Kcal/(kg.d) [Suministro de agua 1~1,5 ml por 1 Kcal/(kg.d)]
Glucosa 2~4 g/(kg.d) Grasa 1~1,5 g/(kg.d)
Contenido de nitrógeno 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoácido 0,6~1,5 g/(kg.d)
Electrolitos (requerimiento diario promedio para adultos con nutrición parenteral) Sodio 80~100 mmol Potasio 60~150 mmol Cloro 80~100 mmol Calcio 5~10 mmol Magnesio 8~12 mmol Fósforo 10~30 mmol
Vitaminas liposolubles: A2500IU100IU10mgK110mg
Vitaminas hidrosolubles: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 ug
Ácido pantoténico 15 mg Niacinamida 40 mg Ácido fólico 400 ugC 100 mg
Oligoelementos: cobre 0,3 mg, yodo 131 ug, zinc 3,2 mg, selenio 30~60 ug
Molibdeno 19 ug, Manganeso 0,2 ~ 0,3 mg, Cromo 10 ~ 20 ug, Hierro 1,2 mg
Hora de publicación: 19 de agosto de 2022